¿Es posible el psicoanálisis a distancia?

Carmen Ferrer Román

 

Pensé en hacer esta presentación a raíz del proyecto desarrollado en un grupo de trabajo, del que soy miembro, dentro del Consejo General de Colegios de Psicología de España. El quehacer ha consistido en la elaboración de una guía para los profesionales de la psicología que realizan su trabajo utilizando los nuevos medios de comunicación.

Para ello, hemos consultado una serie de guías ya existentes tanto en diversos países europeos como en Norteamérica y Australia. También hemos encontrado una que realizó el COPC en 2003, por lo que es una de las primeras aparecidas. Ello demuestra lo mucho que son utilizados, estos medios, por los psicólogos. Todas esas guías están dirigidas, esencialmente, a la práctica psicoterapéutica.

Es sabido por todos que, en los últimos tiempos, han ido apareciendo nuevos modos de comunicación que abren posibilidades insospechadas en las relaciones humanas. Los mensajes, el intercambio de información y el diálogo entre las personas que antes llevaba tiempo y espera, hoy se puede hacer de forma casi instantánea merced a adelantos tecnológicos como el ordenador, la tableta, el móvil y, anteriormente, el teléfono. También desde siempre se ha utilizado la correspondencia escrita que, hoy en día, cobra otra dimensión con el correo electrónico.

No se nos oculta que estos desarrollos tienen ventajas e inconvenientes —como casi todo, depende del uso que se haga de ellos—. Pero, prácticamente, todas las tareas y acciones humanas aprovechan esos avances para facilitar su desenvolvimiento ofreciendo, por una parte, lo que pueden aportar y, por otra, beneficiándose de lo que pueden obtener de ellos.

Internet se utiliza para comunicarse, recabar información, escuchar música, leer libros, ver películas, cursar carreras o formación de todo tipo y, también, para ofrecer servicios u obtenerlos.

Los psicoanalistas no están fuera de todo esto: lo utilizan para comunicarse entre ellos, informar de diversas cosas, publicar artículos y textos, realizar docencia, etc.

Hace mucho tiempo que profesionales de diferentes tendencias psicoterapéuticas, realizan psicoterapia on-line y, a la vez, muchos potenciales pacientes preguntan si pueden utilizar este medio para buscar solución a sus conflictos.

También el psicoanálisis es demandado por estas vías y muchos colegas lo efectúan empujados por la demanda y la creciente necesidad de adaptación a los cambios individuales, sociales y tecnológicos. No obstante, todos sabemos de su carácter particular y de la necesidad de unas condiciones específicas para poder llevarse a cabo, por lo que el planteamiento de su realización fuera del setting clásico genera una fuerte polémica.

Ricardo Carlino, autor del libro Psicoanálisis a distancia (2010), plantea que «es el momento de abrirse a nuevas maneras posibles de implementar el psicoanálisis. Señala que el psicoanálisis nunca ha permanecido estático, sino que enriqueció su teoría y su técnica para tratar a niños, adolescentes, parejas, familias y grupos. También con la demanda de pacientes más regresivos —fronterizos y psicóticos— han sido necesarias nuevas reformulaciones de los conceptos instituidos del principio».

Por mi parte, creo que, al menos, tenemos que planteárnoslo, porque el psicoanálisis no puede ni debe quedarse al margen del devenir de los tiempos ni de los avances del progreso que pueden acercarlo a sujetos que, de otra manera, nunca podrían acceder. Además, estas nuevas circunstancias afectarán, inevitablemente, a la práctica de las nuevas generaciones de psicoanalistas.

Si apelamos a antecedentes históricos, nos encontraríamos con el autoanálisis epistolar que realizó el propio Freud. Mucho más recientemente, se abordó el tema del psicoanálisis por teléfono en una newsletter editada por la IPA en el 2003.

Según las conceptualizaciones actuales, el psicoanálisis clínico siempre estuvo estructurado como un encuentro interpersonal en la consulta del analista. En ella se descubre lo inconsciente mediante la comunicación verbal y la percepción visual del analizando. La distancia supone una limitación al método, lo que implica que por ello se etiquete esta práctica como «psicoterapia psicoanalítica», aunque el debate «psicoterapia-psicoanálisis» lleva mucho tiempo efectuándose sin que se llegue a acuerdos consensuados. Lo que sí sabemos es que eso no viene decidido desde el principio. El psicoanalista ofrece el dispositivo analítico y su escucha como tal basada en su formación y en su capacidad conceptual; pero es el paciente quien tiene que desear realizar un psicoanálisis y poder trabajar analíticamente. En definitiva, solo sabremos après-coup si se ha realizado un psicoanálisis o una psicoterapia, una vez terminado el proceso y vistos sus resultados, o sea, si el paciente ha asumido la castración o no lo ha hecho.

Lo que es indiscutible es que, actualmente, carecemos de conceptualizaciones teórico-clínicas específicas para el psicoanálisis a distancia.

Veamos cómo se pueden implementar las conceptualizaciones existentes centrándonos en el método de la video-conferencia o Skype ya que es el más utilizado en la actualidad.

 

Condiciones

La primera condición para establecer un proceso psicoanalítico a distancia es que se pueda crear un espacio para pensar, en el que haya un diálogo reflexivo con un clima propenso al pensamiento y al trabajo de elaboración, creando una vivencia opuesta a lo rápido y fugaz, tan típica de los diálogos a través de internet. También es determinante que se establezca un vínculo ideo-afectivo estrecho entre paciente y analista para que se produzca el encuentro analítico y se haga efectiva tanto la presencia del analista como del análisis, en la vida del paciente —lo que, por otra parte, también se requiere en los análisis en la consulta—.

Una vez establecido esto, el trabajo con lo inconsciente se puede realizar de forma semejante a como se hace en los despachos y con los mismos elementos:

• La asociación libre puede tener parecidos inconvenientes que con el analizante en la consulta —sabemos que no es posible una total asociación libre ni en todo momento— y, en última instancia, la utilización de ese método depende de cada persona en particular.

• La narración de sueños, actos fallidos y lapsus son llevados al análisis a voluntad del paciente, tanto en la consulta como en la distancia. Incluso diría que se expresan, con más facilidad,

determinadas cosas, que pueden producir reticencia, cuando el analista no está tan cerca.

• La tarea analítica también se realiza a partir de las ideas y los afectos espontáneos que comunica el paciente, a lo que se agregan pensamientos más reflexivos y sentimientos producidos por su estado anímico, sin mucha diferencia que cuando está cerca.

 

Intervenciones y silencios del analista

• El trabajo de señalamiento e interpretación por parte del analista, en la transferencia, dependerá de la habilidad que este pueda desarrollar y la libertad que sienta para realizarlo mediante el sistema a distancia.

• Eventualmente, los silencios pueden ser interpretados por el paciente como un corte en la comunicación debido a un fallo del sistema. Puede llevar un tiempo que el paciente entienda como opera el psicoanálisis y aceptar que se trata de una conversación reflexiva que incluye los silencios como un recurso del proceso.

 

Encuadre

En cuanto al encuadre, Freud no utilizó nunca ese término, aunque sí dejó unas pautas claras en su texto Iniciación del tratamiento (1913), muchas de las cuales siguen vigentes.

• La utilización del diván, obviamente, no es posible a distancia. Se puede alegar que, en muchos casos, tampoco se utiliza en la consulta y no por eso el paciente deja de trabajar analíticamente. Pero hemos de reconocer que el diván facilita la instauración de la transferencia. Por otra parte, el Skype hace posible que el analizando no vea al analista.

• La frecuencia de sesiones, días, horarios, falta a las sesiones y periodos vacacionales, se pueden acordar igual, aunque se ha de realizar un acuerdo especial si se trata de países diferentes en los que no hay coincidencia de estos últimos.

• Los honorarios también se estipulan y se ajustan cuando la moneda no es la misma en los países del analista y del paciente. Pero la forma de pago siempre es distinta —se suele hacer por transferencia bancaria— por lo cual el dinero no circula físicamente, y ya sabemos la importancia que tiene el acto de pagar la sesión.

 

Principales diferencias

• El espacio de la consulta y presencia del analista, son los elementos que, representan la gran diferencia, y quizás, los que más pueden afectar al vínculo con el analista y a la relación transferencial:

• El espacio físico de la consulta, no existe, pero ese espacio «se crea» en el momento de materializarse la conexión entre paciente y analista, en los tratamientos sincrónicos. Mientras que en los asincrónicos «se da» en el momento de la escritura y de la lectura de los mensajes que son enviados y recibidos; también es posible en los momentos evocativos de diálogo imaginario que está influido por la transferencia establecida.

Hay algunos riesgos para el establecimiento de este espacio, como por ejemplo:

– la posibilidad de enlazar la sesión con cualquier actividad, sin solución de continuidad,

– hacerla desde cualquier lugar físico, lo cual puede despojarla de la trascendencia del proceso, y

– que puede quedar comprometida la confidencialidad imprescindible para el psicoanálisis.

Todas estas interferencias tendrían que ser objeto de estudio y regulación.

 

La presencia física del analista

El diccionario de la R.A.E. [Real Academia Española] define presencia como «asistencia personal o estado de la persona que haya delante de otra u otras en el mismo sitio que ellas». Otra definición es: «memoria de una imagen o idea, o representación de ella». Así, presencia apela a estar ubicado en un mismo espacio común con alguien a quien se percibe físicamente; pero también a una imagen, idea o representación, sin que implique el espacio geográfico común.

A la luz de estas definiciones ¿habría tanta diferencia entre la presencia en un mismo espacio físico que en ese nuevo espacio comunicativo denominado ciberespacio? Ese ciberespacio al que se accede por internet, ha promovido la creación de un locus comunicativo en el que es posible que la dupla analítica esté allí, presente, para poder establecer el diálogo analítico.

Al respecto, conviene diferenciar entre «presencia física del analista» y «presencia del analista en el análisis», una cosa no implica la otra automáticamente. El analista puede estar presente pero no cobra presencia analítica hasta que se instaura la transferencia. Lacan decía que la presencia del analista es, en sí misma, una manifestación de lo inconsciente del analizante, ya que el analista encarna la transferencia con su presencia.

La presencia del cuerpo dentro del espacio de la sesión adquiere peso con la significación simbólica que le da cada miembro de la dupla analítica, pues es la representación del otro con quien se trabaja y que toma un sentido dentro del espacio creado por ambos. Pero también, el cuerpo del analista como receptor y depositario de la transferencia de su paciente lo será en la medida en que este trascienda su cualidad únicamente física y se instale como representante simbólico de las características que le sean atribuidas. Esto permite pensar que la transferencia se dé, no solamente en un trabajo mediado por la presencia física del paciente y el analista, sino que también podría instalarse a través de lo virtual y los medios electrónicos. Por ende, así como se instalaría la transferencia, existiría la posibilidad de la lectura e interpretación de la misma y de su respuesta contratransferencial.

G. Pommier (1999) sostiene que se trata de una presencia pulsional, lo cual significa que se aprehende por el hecho de oírla, verla, sentirla, tocarla. Aunque también es cierto que, en la situación del análisis, todas las pulsiones quedan subsumidas por la pulsión invocante —tanto por la voz como por la escucha—. Desde esta tesitura podemos preguntarnos si solo se aprehende al analista mediante su presencia física o lo fundamental es la palabra del analizante y la escucha del analista, además de que en el método del que nos ocupamos también está la posibilidad de ver del otro.

Obviamente, se perderán algunas percepciones que solo son registrables en la cercanía de los cuerpos. No obstante, es cierto que algunos pacientes suelen expresarse con más precisión, refiriendo detalles poco habituales en presencia física, como si el hecho de la lejanía corporal estableciera un modo de comunicación ajustado a esa circunstancia.

Desde un punto de vista más prosaico, se ha de señalar que la sensación de presencia del analista, por parte del paciente, puede verse afectada según el conocimiento técnico que este tenga del medio o aparato utilizado. Si el analista no domina el medio, pueden ocurrir fallos que el paciente interprete como una falla analítica en el analista, ya que el medio utilizado forma parte del encuadre. Si el paciente detecta su impericia puede suceder que comience a enseñarle y aconsejarle sobre el manejo técnico del método empleado, invirtiéndose la situación, en cuyo caso quedará afectado el vínculo transferencial. Hay que tener muy en cuenta esto para preservar la asimetría del vínculo (Etchegoyen, 1986).

No podemos soslayar toda la serie de trabas que hemos ido describiendo por lo que se recomienda a los profesionales que decidan realizar este tipo de intervenciones, que alternen las sesiones a distancia con sesiones presenciales en las que se nutra el vínculo entre paciente y analista, así como que ayude al refuerzo de la transferencia.

A pesar de las dificultades, son muchos los que defienden la práctica del psicoanálisis por estas vías. Pero también son muchos los que la desaprueban.

Los que opinan en contra, aducen que el psicoanálisis trabaja con la palabra oral y que no solo importa lo que se dice sino cómo se dice: tonos, enunciaciones, el sin sentido, cosas que son difíciles de captar a través del ordenador. Plantean el escollo de la distancia corporal, que deja de lado una compleja y rica gama de sensaciones que acompañan el contacto o la cercanía de los cuerpos. Argumentan que el psicoanálisis requiere esa presencia física, imprescindible para que se genere el vínculo transferencial «propio del psicoanálisis».

Otro reparo es el tema de la mentira. Alegando que internet es el reino de la simulación. Pero los psicoanalistas que practican on-line, dicen que en el diván también hay simulación. Roberto Sivak, agrega que «para el psicoanálisis nadie es quien cree ser. No hay que evaluar la verdad objetiva sino el sufrimiento del otro».

Otro problema es la sospecha o desconfianza sobre lo que puede hacer el otro con el material de las sesiones: grabarlo, utilizarlo con fines espurios, etc. Pero no debemos olvidar que esto también puede darse dentro de la consulta: las sesiones pueden ser grabadas sin que el otro lo perciba.

Los que defienden esta práctica, aducen que se trata de un procedimiento real que obtiene buenos resultados, ya que ambos miembros de la dupla están presentes, aunque no sea físicamente, y el proceso que se da es equivalente al de un análisis presencial. Diana Sahovaler de APA, ha realizado tratamientos enteros a distancia indicando a los pacientes las mismas consignas que si se tratase de una cura en su consulta: afirma que el paciente asocia libremente, que su atención es flotante, que analiza el material y que la transferencia es intensa, semejante al proceso clásico. Otros muchos afirman lo mismo.

Por otro lado, en el 46º Congreso Internacional de Psicoanálisis de la I.P.A. (celebrado en Chicago, en 2009, con la temática «Práctica psicoanalítica: convergencias y divergencias») se aceptó como válido el psicoanálisis por teléfono o por Skype a los efectos de la formación de candidatos, pero solo en circunstancias excepcionales, cuando no fuera posible su implementación clásica. Y el que fue presidente de la I.P.A., el Dr. Charles Hanly (2010), opinaba que el psicoanálisis didáctico a distancia se podría autorizar cuando no hubiera otra alternativa, y siempre que hubiese comenzado en un consultorio. Recomendaba, a su vez, que se efectuaran investigaciones sobre el método y sus resultados.

Una carencia importante es que no hay descripción de casos reales, se sabe que existen, pero los psicoanalistas no los exponen —quizás por miedo a la censura de sus colegas y al temor de que consideren que no es un procedimiento serio—.

Otro tema fundamental es que no todo se puede tratar por internet. Se suelen abordar problemas relacionados con ansiedad, problemas familiares, relaciones sexuales y sentimentales, abuso de sustancias, desórdenes alimenticios, fobias, estrés, situaciones traumáticas y duelo.

No se recomienda, en cambio, para personas muy actuadoras y/o violentas, psicopatías graves, cuadros fronterizos, psicosis. Por la dificultad de contención a distancia o de atender situaciones urgentes y críticas.

Por todas las dificultades y escollos que hemos ido enumerando es muy recomendable que, previamente a comenzar un procedimiento por esta vía, se realicen una serie de entrevistas presenciales con objeto de hacer una evaluación adecuada del paciente y que se pueda establecer una relación de confianza suficiente entre ambos miembros de la dupla. Esta es una razón más para iniciarlo en presencia física y estimar la conveniencia y viabilidad de un proceso psicoanalítico a distancia o mixto.

 

Bibliografía

-- Carlino, R., Psicoanálisis a distancia. Buenos Aires: Lumen, 2010.

-- Castillo Soto, D., ¿Es necesario el cuerpo? La transferencia en la conducción de tratamientos por medios virtuales (ESP-PORT), en Transformación, performances psicoanalíticas, Revista electrónica de la Organización de Candidatos de América Latina, Agosto, 2016.

-- Etchegoyen, R.H., Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1986.

-- Freud, S., Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.

—Proyecto de una psicología para neurólogos (1895).

—Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico (1912).

—La iniciación del tratamiento (1913).

—El malestar en la cultura (1929).

—Compendio de psicoanálisis. Capítulo VI «La técnica psicoanalítica»(1938).

--Gallego Díaz, S., Psicoanálisis, del diván a la red. Reportaje en El País, 6 abril 2009.

--Grosz Schwarz, P.E., «Sobre las ventajas clínicas y prácticas del psicoanálisis vía internet». Har Adar, 22/8/2011.

-- I.P.A. 46º Congreso Internacional de Psicoanálisis, «Práctica psicoanalítica: convergencias y divergencias». Chicago, 2009.

-- IPA. Newsletter, En profundidad, 2003.

-- Lacan, J., Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós, 2001.

-- Pommier, G., Transferencia y estructuras clínicas, (Cap. 39). Buenos Aires: Ediciones Kliné, 1999.

-- Schvartzman, J., Tenemos internet, dios no ha muerto. Buenos Aires: Psicolibro ediciones, 2014.