Les transformacions produïdes en el món en l'últim mig segle han conduït a una dissociació creixent entre la lògica que regeix l'economia i l'experiència real dels individus. Les necessitats del capital, que ja no té arrels, han contribuït a modificar el valor que tenia el treball en la vida dels homes. Precarietat, mobilitat, jubilacions anticipades, són característiques pròpies de la vida laboral en amplis sectors de població, que viu així estats de desassossec i incertesa.
La progressiva caiguda de la feina com a columna rectora de la identitat i dels ideals és paral·lela a la dissolució dels valors del patriarcat i a una reformulació profunda de la família tradicional.
La fi del patriarcat a Occident, que és un èxit del moviment femení, afecta no només a l'ordenament de la família sinó també a les estructures jeràrquiques en tots els àmbits de la vida social. El poder es reordena però no desapareix, més aviat s'ha fet silenciós i adopta estratègies sofisticades de dominació dels individus a través d'altres instruments com ara els mitjans de comunicació massiva i la publicitat. La manipulació dels missatges s'ordena la vida dels homes, les dones i els nens, crea necessitats, anhels i objectius. Cerca orientar i definir la imaginació, i així suplantar les necessitats i desitjos propis de cada subjecte. Es tracta d'un treball sistemàtic de des-subjectivació la fi està dirigit a guanyar consumidors.
Totes les àrees de l'humà es troben sota el punt de mira d'aquest poder silenciós que modela l'imaginari social. I per descomptat la salut mental pot ser també matèria de manipulació i descomplejización al servei d'interessos que no són els del pacient. Així, des de fa temps, s'observa una tendència creixent a desdibuixar el patiment emocional ja sigui per la via de transformar les crisis inherents a les etapes de la vida en malalties que poden tractar-se amb fàrmacs, ja sigui a través de l'agrupació de símptomes en nous quadres als quals se suposa un origen neurològic. Aquestes noves malalties neixen a la llum pública conjuntament amb els fàrmacs adequats per al seu tractament.

Temps enrere, una jove mestra em relata un diàleg sostingut amb una altra col·lega. - quants nens hiperactius tens a la teva classe? - jo 7, i tu? - jo 12! Ella és una persona sensible i es troba a l'escolta dels nens i els seus conflictes, per això dubte davant la uniformitat del diagnòstic: la meitat dels nens de l'escola estan medicats amb Rubifen o Concerta. Un hospital de Barcelona acabava de donar als docents del seu districte la segona part d'un molt interessant seminari sobre el Trastorn per dèficit d'atenció amb i sense hiperactivitat; sembla ser que aquests seminaris havien estat pagats per un laboratori.

En diferents sectors lligats a la salut preocupa avui el problema de la "promoció de la malaltia" (disease mongering, terme de la literatura mèdica anglosaxona). Amb aquest nom es coneix l'estratègia de la indústria farmacèutica consistent en obrir-se mercats per als seus productes: es tracta de descriure noves "malalties" i promocionar-les convenientment, generant la il·lusió que és una cosa nova, que el diagnòstic explica tots els símptomes i que la cura provindrà de la ingesta d'un determinat fàrmac. Així ha passat recentment amb la fatiga crònica i actualment amb el TDAH.
El País, en la seva edició del dimarts 25 d'abril de 2006, publica un article titulat La promoció de la malaltia en què afirma que la revista PLoS Medicine "alerta que la indústria farmacèutica s'està infiltrant a les escoles (per exemple, informant als professors sobre el trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat); colonitza Internet amb pàgines que informen el consumidor a la vegada que promocionen certes malalties; crea i finança associacions de pacients perquè es familiaritzin amb els seus tractaments i els reclamin; utilitza els mitjans de comunicació perquè la gent se senti malalta ... "

Fa uns mesos, una mare preocupada portar a la meva consulta un nen de 10 anys que sempre havia tingut problemes escolars, era impulsiu, de vegades violent i tant l'escola com la família es sentien desbordades. Havia estat diagnosticat anys enrere de dislèxic i actualment un hospital de Barcelona acabava d'emetre l'habitual veredicte que dicta el DSM IV: TDAH (Annex 1). Havia d'iniciar immediatament la medicació, Rubifen. L'hospital va proferir, a més, una amenaça: "si no comença ja mateix a medicar-se, és molt probable que en l'adolescència caigui en la droga".
La mare va posposar l'inici de la presa del fàrmac a causa de que per una baixa laboral es va veure obligada a estar 15 dies a casa i durant aquest període el nen es va tranquil·litzar molt.
Durant el diagnòstic, demano al nen que dibuixi una figura humana. El petit dibuixa dues figures, estil manga, superposades i plenes de taques: un guerrer monstre i una dona petita, vestida de princesa, deformada i mutilada. No hi ha paraules que puguin articular un relat al voltant de l'escena (primària) que el nen intenta figurar en aquests primeres trobades en els quals percebia que hi havia espai i escolta per a la seva angoixa anihiladora. Temps després, quan junts anem intentant construir petits relats en els quals jo introdueixo l'emoció diferenciada, parla d'un home que mata una dona per treure-li els poders. Després deté el relat, em demana fer servir plastilina i construeix un marcià amb un forat a la zona alta del cap. A les meves preguntes, respon: "el marcià de vegades està tranquil, però de sobte li ve un llamp, de dalt, i se li fica al cap i el posa boig. Llavors comença a colpejar i a colpejar a tots perquè si no el maten "Així va poder el petit per primera vegada explicar el seu terror sense nom i sense sentit; el retorn des del món circumdant d'una càrrega violenta que no podia relacionar amb ell ni amb les seves vivències i afectes.
Empremtes ingovernables dels temps preverbals, suma de vivències intolerables durant la infància: la violència verbal i el maltractament físic del pare cap a la mare deprimida van funcionar en el petit com un trauma impossible de gestionar psíquicament i que només podia descarregar-se en forma de moviment i violència sense objecte, o agredint cegament a l'enemic projectat al món. Les entrevistes amb la mare van ajudar a comprendre aquesta història -esbozada en la ment del petit- que mantenia una cara fosca, una impossibilitat de ser representada i elaborada, per falta de paraules que donessin sentit a les vivències. Ella va poder també plorar i reconèixer que s'havia sentit incapaç de sostenir al seu nen, que mai havia pogut suportar la seva agressivitat, sempre s'havia sentit desbordada en la seva maternitat tant per la seva pròpia depressió com per les circumstàncies de la seva vida afectiva i laboral.
Quin hagués estat el destí d'aquest crit desesperat ocult després de la suposada hiperactivitat del nen si només l'hi medicava? El silenci, la submissió; un cru exercici de violència i dominació.
No hi ha dubte que és un signe dels temps el fet que es presti més atenció als nens que en altres èpoques, però no és menys cert que la globalització i el pensament únic arriben també al sofriment infantil que pot acabar cosificat, banalitzat i transformat en objecte de consum.
L'escola envia al nen amb problemes escolars a centres especialitzats que diagnostiquen a partir d'un estudi neurològic que no sol donar resultats concloents, i qüestionaris que responen pares i mestres: ¿s'aixeca sovint de la seva seient? ¿Li costa concentrar-se? Quantes vegades ha desafiat el mestre aquesta setmana? ¿Té problemes per seguir instruccions, mandats o regles ?, etcètera. A partir d'aquestes dades que agrupen una sèrie de signes s'emet el veredicte: hiperactiu, o bé, Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat. Es neguen així les variacions subjectives, els conflictes subjacents, les estructures sobre les quals emergeix el quadre simptomàtic. El diagnòstic equipara i el tractament certifica el desterrament d'una escolta per al malestar de l'infant i l'entorn familiar.
En general el petit pacient és medicat amb metilfenidat, derivat amfetamínic, o amb atomoxetina. En alguns casos, la medicació dissimula una simptomatologia més greu que pot fer eclosió a posteriori i, en tots els casos, fa callar els símptomes sense preguntar sobre els conflictes que els determinen ni el sofriment que provoquen (Annex 2). Sovint es recomana també l'inici d'una teràpia comportamental un cop que s'hagi aconseguit refocalizar l'atenció i aplacar la impulsivitat amb fàrmacs estimulants.
L'experiència clínica revela que pot detectar-hiperactivitat en quadres psicòtics i neuròtics; en processos de dol, migracions o adopcions. També en nens que són víctimes de violència o abús sexual. En la majoria dels casos que quadren amb la descripció del DSM IV es tracta d'una patologia límit amb predomini de pertorbacions en l'estructuració del narcisisme de vida. (Annex 3)
La hiperactivitat sol acompanyar altres símptomes: retard escolar, trastorns de la memòria, disharmonies en l'aprenentatge, dificultats de concentració i atenció, conductes impulsives i agressives o procediments autocalmantes. En família es donen relacions tiràniques i comportaments omnipotents que busquen compensar la baixa autoestima i donen compte de la impossibilitat de suportar l'absència de l'objecte primari. En els casos més greus, hi ha pertorbació del curs del pensament amb irrupció de fantasies arcaiques, crues, violentes, al costat d'altres més elaborades.
Tots ells tenen dificultat per sostenir un sintagma lúdic però s'observen diversos nivells de desenvolupament simbòlic que van des
1) organitzacions psíquiques bidimensionals en què el moviment construeix un embolcall autosensorial calmant,
2) als nens en els quals es descarrega per la motricitat la tensió pulsional que no es pot significar
3) fins a aquells que utilitzen el moviment en el registre del pensament cinètic, pensament en acte que pot ser llegit i interpretat.
La conducta hiperactiva desorganitzada, sorgida primerencament en la vida del nen, és senyal de fallades en l'estructuració de l'aparell psíquic; remet a vivències no representades i que per tant no poden ser simbolitzades ni reprimides. En aquests casos es detecten angoixes d'especejament, dispersió o buit, vivències d'abandonament o temor a l'atrapament.

Sigui quina sigui l'estructura que produeix un quadre amb hiperactivitat i qualsevol que sigui la forma que adopti aquesta hiperactivitat en el nen -o al adult-, és sempre reflex d'un trastorn del pensament com a regulador de la vida pulsional.
Explica Freud, a Més enllà del principi del plaer, que correspon a les capes superiors del psiquisme el dominar l'excitació dels impulsos propis del procés primari i que només després d'haver lligat aquesta energia es pot imposar el principi del plaer o la seva modificació, el principi de realitat. Aquesta lligadura, que suposa reunir els estats de tensió interna i necessitat, la descàrrega motora, la percepció i l'afecte, és la representació psíquica a la qual s'accedeix a través d'un objecte extern en funció materna que s'ofereix com a agent de la vivència de satisfacció. El procés de objetalización de la pulsió -tal com la descriu A. Green-sosté la construcció d'un entramat representacional que lliga la pulsió a la petjada mnèmica l'objecte al costat d'un afecte que resulta d'aquesta trobada. La representació permet el reconeixement i qualificació de les necessitats i urgències pulsionals per procedir a la seva tramitació de conformitat amb el principi de realitat. De no produir aquest lligam per fallada de l'objecte primari, un excedent d'energia buscarà descarregar-ja sigui per la via intrasomática o per l'evacuació a l'exterior en forma d'agitació, violència o conductes psicopàtiques. Una altra possible conseqüència podrà ser el desinvestimiento de l'objecte, el buit, i les organitzacions simptomàtiques per intentar encobrir aquest buit com ara la hiperactivitat, la bulímia, les addiccions o les cuirasses sensorials: vertigen, velocitat o verborrea.

A partir d'aquestes reflexions no és difícil comprendre les similituds del quadre comportamental hiperactiu amb altres que també reflecteixen les fallades en l'entramat de representacions psíquiques que contenen i tramiten el desbordament pulsional. Em refereixo als nens i joves d'avui que massivament posen en qüestió les institucions educatives i familiars per l'ús creixent i desmesurat de la violència, la transgressió i la desobediència.
Docents i pares en tota la geografia d'Occident proclamen la seva impotència davant d'una joventut sense interès per l'estudi, desafiant i agressiva, que respon amb violència i desacatament a qualsevol límit. Són també un signe dels temps, temps de crisi, és a dir, de canvi, de caiguda dels models institucionals, dels valors i els ideals.
Sobre què premisses reflexiona la psicoanàlisi sobre aquests nens i joves incontenibles?
Un conte ben significatiu circula entre els analistes de nens i adolescents. Un psicoanalista explica a la mare d'un nen: "el seu fill necessita límits" i ella respon: "no es preocupi doctor que ja els compraré".
Els límits, posar límits, manca de límits ... sembla que la societat tota i el psicoanalista en particular, apuntessin a la caiguda del patriarcat com a responsable d'aquesta situació. El declivi de la societat patriarcal autoritària que ha donat pas a una societat més lliure i igualitària, sembla haver tingut un efecte secundari: el desconcert davant la pèrdua de referents i la caiguda de la funció paterna o dels substituts socials d'autoritat. La posició del pare, qüestionada, oscil·la entre mantenir un autoritarisme caduc o lliscar cap a una permissivitat amistosa que prioritza la necessitat narcisista de ser estimat pels fills i bloqueja l'exercici de la funció paterna en tant interdictora.
L'autoritat està en crisi, no hi ha dubte. Però hi ha altres factors que es conjuguen amb la manca de límits en l'origen dels quadres infantils i juvenils que afligeixen el món actual. No n'hi ha prou a l'exercici de l'autoritat, de la prohibició, perquè el nen contingui la seva vida pulsional; perquè el límit sigui continent, altres continents han hagut de generar molt aviat permetent lligar i tramitar les pulsions en el context amorós, plaent, narcisizante del vincle amb la mare.
És inevitable: la funció paterna i la funció materna són complementàries i irreemplaçables; però l'increment de patologies del que arcaic, en què prevalen els trastorns en la simbolització i el pensament, porten a pensar que les dues estiguin patint un declivi.
També la mare, en la seva funció constituent, es troba desconcertada en la societat actual. Els valors i ideals prioritzen l'èxit econòmic i professional, no sostenen el desig de maternitat ni protegeixen la relació mare-nadó.
No hi ha dubte que estimar els fills suposa renunciar al propi narcisisme, acceptar-los en la seva diferència, permetre'ls ser i viure una vida pròpia. Però hi ha un pas previ: donar vida i humanitzar una criatura, sostenir-la i acompanyar-la en el seu creixement, suposa la major cessió de narcisisme propi. Com cedir aquesta càrrega narcisística quan la societat no sosté i valora l'ideal de maternitat? Com dirigir a la simbiosi constituent amb el nadó una forta lliurament libidinal quan l'ideal reclama amb força la plena dedicació a la vida professional?
Sembla, doncs, que la societat en aquesta època de crisi ha deixat en desemparament tant l'home com la dona en les seves funcions parentals. Tots dos estan insegurs i mancats de referents; els ideals han caigut, l'ètica i les institucions viuen un procés de canvi accelerat.
María León, metgessa de família, em comunica que "en les últimes dècades cada vegada més les mares i els pares concorren als serveis d'urgències per motius banals tan aviat com aquests malestars es presenten a la criatura, sense poder contenir l'ansietat que això els provoca; per exemple, van per una febre que fa poques hores que s'ha iniciat o per un dolor abdominal que comença el mateix matí en què el nen té un examen, sense atrevir-se a buscar les seves pròpies interpretacions i solucions; necessiten que sigui sempre el metge qui doni significat als símptomes del nen, "
I és probable que aquesta inhibició també s'estengui a altres terrenys de la vida del fill: no només es tracta que hi hagi poc temps per estar i empatitzar amb ell, per endevinar el tipus de patiment que el afligeix després de les formes del seu plor, sinó que potser tampoc la mare se senti segura en el seu rol com per exercir la seva funció continent i tornar sentit i significats a la seva criatura.
Per aquests camins, el canvi social pot transformar-se en una variable de pes en el conjunt de les sèries complementàries que es conjuguen avui en els nostres petits pacients ja que en ells és notori l'increment de patologies en què prevalen els dèficits de simbolització, les fallades en la trama representacional.

Més enllà de les formes de producció de subjectivitat que naturalment corresponen a cada època, no han variat les condicions necessàries per a la constitució del psiquisme. No hi ha dubte que van modificant-se certs continguts del superjò i l'ideal com a conseqüència de les transformacions socials; el permès i el prohibit han variat a ritme vertiginós en funció de les noves formes d'exercici de la sexualitat i d'organització de la vida de parella i de família. Però alguna cosa es manté incommovible: la necessitat de sosteniment i de norma, allò que fa al fonament de la funció materna i paterna. És a dir: perquè un subjecte es constitueixi, cal un altre, un adult amb tota la seva càrrega de sexualitat i d'inconscient que es faci càrrec de la cura del nadó, assumint el seu lloc en la diada narcisista. De la mateixa manera, es requerirà d'un tercer interdictor del vincle diàdic, portador de la prohibició de l'incest. Heus aquí els elements sobre els quals pivota el complex d'Èdip, siguin quins siguin els seus actors i el tipus de fantasmàtica que cada subjecte posi en escena en els temps que li ha tocat viure.

2006
 

Annex 1

CRITERIS PER AL DIAGNÒSTIC
L'TDAH AL DSM-IV

"(1) Sis (o més) dels següents símptomes de desatenció han persistit almenys durant sis mesos amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament:

Desatenció:

(A) Sovint no presta prou atenció als detalls o incorre en errors per descuit en les tasques escolars, a la feina o en altres activitats.
(B) Sovint té dificultats per mantenir l'atenció en tasques lúdiques.
(C) Sovint sembla no escoltar quan se li parla directament.
(D) Sovint no segueix instruccions i no finalitza tasques escolars, encàrrecs o obligacions en el centre de treball (no es deu a comportament negativista oa incapacitat per comprendre instruccions)
(E) Sovint té dificultats per organitzar tasques i activitats
(F) Sovint evita, li desagrada o és reticent pel que fa a dedicar-se a tasques que requereixin un esforç mental sostingut (com els treballs escolars o domèstics).
(G) Sovint extravia objectes necessaris per a les tasques o activitats (per exemple, joguines, exercicis escolars, llapis, llibres o eines)
(H) Sovint es distreu fàcilment per estímuls irrellevants.
(I) Sovint és descuidat en les tasques diàries.

(2) Sis (o més) dels següents símptomes d'hiperactivitat-impulsivitat han persistit almenys durant sis mesos amb una intensitat que és desadaptativa i incoherent en relació amb el nivell de desenvolupament:

Hiperactivitat:

(A) Sovint mou en excés mans o peus, o es remou en el seu seient.
(B) Sovint abandona el seu seient a la classe o en altres situacions en què s'espera que romangui assegut.
(C) Sovint corre o salta excessivament en situacions en què és inapropiat fer-ho (en adolescents o adults poden limitar-se a sentiments subjectius d'inquietud).
(D) Sovint té dificultats per jugar o dedicar-se tranquil·lament a activitats d'oci.
(E) Sovint 'està en marxa' o sol actuar com si tingués un motor
(F) Sovint parla en excés.

Impulsivitat:

(G) Sovint precipita respostes abans d'haver estat completades les preguntes.
(H) Sovint té dificultats per guardar torn.
(I) Sovint interromp o es fica en les activitats d'altres (per exemple, es fica en converses o jocs) ".

Annex 2

EFECTES SECUNDARIS DE LA MEDICACIÓ

“Diu Christopher Green: 'els estimulants metilfedinato i dexanfetamina són els productes més utilitzats i així mateix els més eficaços per tractar el TDAH. No curen el TDAH [...] Es creu que els estimulants o, per ser més precisos, els psicoestimulants, actuen augmentant el nivell dels neurotransmissors dopamina i noradrenalina en certes àrees del cervell [...)] No hi ha cap motiu per no medicar nens d'entre tres i cinc anys de la mateixa manera que es medica als nens més, als adolescents i als adults. [...] És probable que molts dels nens que actualment es mediquen amb aquests fàrmacs segueixin fent-ho també quan es facin adults. "(Pàg. 41-42-43)

“El prospecte d'Rubifen indica com a possibles efectes secundaris: sequedat de boca, vertigen, mal de cap, insomni, nàusees, nerviosisme, palpitacions, reaccions cutànies i alteracions de la pressió arterial. El prospecte indica que no s'ha d'administrar a nens menors de 6 anys ". (Pàg.49)

"Du Paul i Connor consideren que 'centenars d'estudis indiquen que els estimulants, els antidepressius i la clonidina (un fàrmac utilitzat per al tractament de la hipertensió en adults) poden ser de gran ajuda per a les persones amb TDAH. Els estimulants, els fàrmacs més usats, han mostrat la seva eficàcia per millorar la conducta, el treball escolar i l'adaptació social en un percentatge que oscil·la entre el 50% i el 95% dels nens amb TDAH "(pàg.45)
"Du Paul i Connor escriuen sobre la seva experiència respecte de l'administració de metilfedinato (Rubifen): 'Aproximadament la meitat dels nens que hem avaluat a la nostra clínica mostra descens de la gana, insomni, ansietat, irritabilitat o inclinació a plorar. Un terç informar mals de panxa i cap. '' La medicació estimulant pot produir símptomes transitoris de psicosi (pensament accelerat, parla ràpida, al·lucinacions, ansietat extrema, excessiva sensibilitat als sorolls, etc.) 'Es desconeixen els efectes a llarg termini a causa de la curtesa de l'experiència. ". (pág.48)

"La conclusió de Peter R. Breggin, metge psiquiatre de Harvard i director del Centre Internacional per a l'estudi de Psiquiatria i Psicologia (ICSPP) és que 'Milions de nens a Amèrica del Nord són diagnosticats com a trastorns de Dèficit d'Atenció i Hiperactivitat i tractats amb psicoestimulants com el metilfenidat, la dextroanfetamina i la metamfetamina. Drogues que produeixen una contínua toxicitat en el sistema nerviós central que comença amb un augment d'energia, hiperatención i sobrefocalización en les activitats de la repetició i progressa cap a activitats obsessiu-compulsives o perseverativas, insomni, agitació, hipomanies, manies i de vegades atacs. Normalment també produeixen apatia, retir social, depressió emocional, docilitat, abandonament físic, rebuig, dependència, inhibeixen el creixement i produeixen diversos trastorns cerebrals, alguns dels quals poden tornar-se irreversibles 'Breggin ha declarat davant el Congrés dels Estats Units sobre els efectes del Ritalin (Rubifen) i ha donat suport amb el seu testimoni científic les demandes de pares que consideren responsables de la mort dels seus fills a aquest medicament "(pág.52-53)

Pundik, Juan , 2006, El nen hiperactiu, dèficit d'atenció i fracàs escolar

Annex 3

CASOS CLÍNICS
(Escolta psicoanalítica)

Cas Sísif

“Un petit Sísif de 8 anys va ser portat a consulta perquè presentava fracàs escolar, una certa hiperactivitat i comportaments agressius. Iniciada la psicoteràpia, el nen només rarament desenvolupava alguna activitat lúdica i quan ho feia, repetia un sintagma lúdic de forma pràcticament idèntica: en primer lloc organitzava un pàrquing amb peces de construcció, a continuació col·locava dins -de forma ordenadament els cotxes mitjans i petits. A la porta del pàrquing construïa una barrera que hauria d'aixecar-només per deixar passar a aquells que paguessin peatge. Però aviat la barrera era avasallada pels lladres que penetraven per la força per robar els cotxes i poc després entrava la policia també per la força. S'iniciava una persecució amb intens tiroteig acompanyada per un increment del ritme de joc i progressiva confusió entre lladres i policies, persones de l'interior del pàrquing i les que havien vingut de l'exterior. Les barreres desapareixien i tot era acceleració i remolí enmig del qual sobresortia insistentment un cotxe molt potent, de mida molt més gran que els altres. El cotxe potent i gran anava aixafant amb gran fúria a uns i altres. El joc s'extingia en aquest remolí enmig d'un estat d'anorreament i ansietat extrema del pacient. Els intents de la psicoterapeuta de contenir al nen i significar el seu joc no trobaven ressonància alguna i la repetició de l'idèntic es va mantenir per molt temps.
És evident en aquest reiterat intent fallit de lligam pulsional a través de l'armat d'un argument lúdic, la irrupció violenta de la destructivitat i l'angoixa que arrasa amb la capacitat fantasmàtica. El petit Sísif repeteix compulsivament una ferida històrica de manera que subverteix el principi del plaer en una reproducció sempre idèntica a si mateixa que acaba amb un defalliment de la libido. Una cosa havia fallat a la intrincación de les pulsions de Vida i Mort, en la discriminació entre erotisme i destructivitat, en la construcció d'un marc psíquic sòlid que contingués l'empenta pulsional.

“A la compulsió a la repetició diu Green-s'endevina l'empremta d'una manca de l'objecte primari que no assegura les seves funcions basals "En el context de la fusió estructurant del narcisisme, va fallar el diàleg entre la pulsió i l'objecte primari, la constitució de les representacions internes de l'objecte i la seva incorporació al jo per identificació. Així és que, en revifar-la ferida originària, no es troba una representació de l'objecte que pugui contenir l'hemorràgia libidinal, l'objecte està absent i la pulsió es deslliga sense fre. [...]
En el cas d'aquest nen, van convergir circumstàncies personals adverses en tots dos pares: per part de la mare, una intensa dedicació a la seva criatura assentada en la culpa per l'allunyament emocional que provocaven les seves freqüents depressions i la impossibilitat de suportar l'agressivitat. El pare, per la seva banda, es mantenia apartat pel temor a reproduir amb el seu fill la violenta relació que havia mantingut amb el seu propi pare. Per a la seva desesperació, el creixement del petit certificava la impossibilitat d'escapar al destí temut: la violència era un eix que travessava a les generacions de pares a fills homes, transmesa per via identificatòria.”

Maria Elena Sammartino, "Jugar, repetir i elaborar" en Revista Intercanvis- Papers de Psicoanàlisi

(Durant el tractament de Sísif els pares van consultar a un neuropediatre qui el va diagnosticar de TDAH i li va indicar medicar amb Rubifen.)

Cas Gabriel

“Gabriel és un nen de set anys d'edat que presentava marcats trets hiperkinéticos, que havien determinat una incapacitat creixent per a l'aprenentatge, tornant-incontenible tant en l'àmbit familiar com en l'escola.
[…] …descripció que la mare, desesperada, va fer del nen:

És el moviment continu, no es queda quiet un instant, diu a tot 'no' o bé 'ho vaig a fer si vull'. No sé com manejar-lo. Sembla no entendre el que li diuen. Està molt excitat, molt gelós i agressiu amb els germanets: els posa el peu perquè caiguin, els pega i els mossega. És molt possessiu. Ho vol tot per a ell. A casa és un drama. Vivim angoixats. No es queda quiet ni un minut. Ens guanya per cansament. Contínuament posa els peus a la butaca, s'atura de cap, regira tota la casa. A l'escola no presta atenció i no deixa atendre els altres. Perd contínuament les coses. Res sembla importar-li, ni tan sols els reptes o les penitències. Rebutja tot el que sigui límits o autoritat. Quan a la plaça veu a un noi tranquil, el agredeix,…

L'embaràs de Gabriel va coincidir amb la malaltia de l'avi patern, que va morir al mes de nascut el nen. Tot va transcórrer en un ambient d'angoixa i tensió. [...] Des de petit va quedar a cura de l'àvia materna, mentre la mare treballava. Molt mimat i consentit, es va intentar enviar-lo a una guarderia, on no es va adaptar i de la qual va caldre retirar al cap de poques setmanes, ja que pegava i mossegava els altres nens.
[...] En les entrevistes irrompia sobre les joguines i sentia els meus comentaris referits al seu joc com atacs contra la seva persona. No tolerava les meves paraules, que actuaven com a desencadenants de crisi d'ansietat i excitació. Provava contínuament els límits, en entrar donava volta la caixa de jocs i s'escampava el contingut pel pis. Era incapaç d'establir un jugar, limitant-se a passar vertiginosament d'una acció a l'altra, a mesura que la seva ansietat anava en augment.
[…]
Per què aquest desfasament entre la paraula (que no era escoltada, que era viscuda com a hostil) i l'acció (que es resolia en moviments hiperkinéticos mancades de sentit psíquic)?
Era com si volgués extreure el sentit apel·lant a tota la força de la seva motricitat, que tampoc era reconeguda com a pròpia, en la mesura que s'identificava amb una mena de roda que gira sobre el seu eix fins a l'esgotament. En aquest girar sense sentit queien els objectes i les persones del seu voltant.
Hi va haver un episodi que corrobora aquesta hipòtesi: Gabriel, juntament amb els altres dos nens havia desarmat una maqueta de l'escola, de la qual va sostreure 2 autitos que va portar a casa seva. Penso que aquesta va ser l'expressió cinètica i actuada de com vivenciaba la pròpia motricitat (autitos) com continguda en el cos-maqueta de la mare.

[…] En no haver-se establert clarament la distinció Jo-No Jo, [...] tot estat de tensió i necessitat era tramitat segons el model de l'arc reflex, amb descàrregues i retraccions massives.
Si el nen no pot discriminar l'intern de l'extern, considerarà a tot estat de necessitat, a tota moció pulsional [...] com venint de l'exterior.

[…] vaig començar a relacionar les seves crisis d'excitació i hiperkinesia amb els seus estats de necessitat ... [...] Vaig aprendre a aproximar-me al seu llenguatge-acció, al seu llenguatge-cos. Vaig pensar així mateix que la intensa necessitat de descàrrega motora de l'infant havia de ser canalitzada a través de jocs dramàtics que incloguessin el moviment corporal, per exemple: la guerra contra una tribu d'indis que emprenien dos amics (ell i jo) que incloïen batalles, aliances, fugir junts i amagar-se en coves, així com travessar esculls, domar balenes, etcètera.
La meva tasca va ser llavors brindar-li la possibilitat d'accedir a un preconscient verbal…”

Eduardo Romà, Psicopatologia infantil i psicoanàlisi, pàg. 170-176

Cas Amelia

“Amèlia, de deu anys, adoptada quan tenia quatre, presenta una hiperactivitat psicomotriu important que li fa nosa considerablement l'aprenentatge i necessita prendre metilfedinato per evitar un desastre escolar. Quan va ser adoptada, l'avaluació al seu país d'origen indicava que la seva mare l'havia abandonat a l'any i se l'havia confiat a una dona que l'havia sotmès a maltractaments físics durant any i mig. Amelia va ser llavors admesa, amb dos anys i mig, en un orfenat, on se li van diagnosticar lesions contundents i una malnutrició crònica lleu, així com una hiperkinesia. [...] Quan va arribar a França, Amelia presentava diversos trastorns del comportament: ecolàlia, golafreria, trencament sistemàtica de les seves joguines i dispersió dels seus trossos per tota la casa. Intenta així mateix que la agafin en braços tots els homes i dones d'aspecte simpàtic que es va trobant: aquesta absència d'angoixa davant l'estrany, ¿es deu a la impossibilitat de construir un vincle precoç amb un adult fiable, o és una recerca a cegues dels seus pares biològics, indefinibles i irreconeixibles ?. Més tard, es nega a fer el més mínim treball escolar. Aquestes dificultats es tractaran progressivament en entrevistes familiars i individuals, en les que els dibuixos que la nena realitza es mostren bastant pobres a nivell de contingut fantasmàtic.
Però la hiperactivitat persisteix, i es proposa un tractament de psicomotricitat [d'orientació psicoanalítica], elecció motivada pel fet que Amelia té dificultats de coordinació motriu i d'orientació en el temps i en l'espai.”

“La psicomotricista proposa a Amelia sessions dividides en dos temps: el primer dedicat a ajudar-la a escoltar millor el seu cos gràcies a la utilització d'un mètode de relaxació, i el segon dedicat a un joc de rol. Amelia té moltes dificultats en la primera part de la sessió. [...] Com a contrapunt, li agrada molt el joc de rol, demostra tenir imaginació i pot representar les emocions, fins i tot encara jugui sovint de forma precipitada en el doble sentit del terme: juga a tota velocitat i aporta molts elements.”

“En el transcurs de les primeres sessions, apareixen escenaris en què els nens no donen satisfacció alguna: ho obliden tot, no són bons, s'adormen a l'escola, es fan renyir pels seus pares. Després, els temes es fan més complexos: una mare i la seva filla no aconsegueixen mai estar juntes, ni compartir un moment. Per exemple, la mare sent inquietar a la nena a la nit i no va a veure-la. [...] Al cap de quatre mesos de tractament, la psicomotricista s'anuncia a Amelia que haurà de marxar, per un imprevist, d'aquí a dos mesos. Amelia llavors proposa un joc en què li explica a una companya que una mare no sempre és bona. La psicomotricista li diu que segurament estarà enfadada amb ella a causa d'haver-li comunicat la seva partida. I potser pensa que la psicomotricista se'n va perquè ella és dolenta, el mateix que, de petita, va poder pensar que la seva mare va marxar per culpa seva. Després d'aquestes paraules, Amelia es troba més a gust i canvia de joc: mare i filla es van juntes i, en el moment en què la mare es fa més afectuosa, perd la seva filla en un vaixell. El nadó plora perquè ja no queda llet en el seu biberó. En aquest moment, Amelia es comporta com un bebè, recolzada sobre l'esquena, recolzada en la psicomotricista i plora com un nadó. Aquesta seqüència representa el que s'estava desenvolupant en el procés terapèutic: en el moment en què Amelia podia començar a jugar com una nena a la recerca de les seves mims al costat d'una mare més dolça, la psicomotricista se'n va.
Després sobrevé una separació brutal: la mare es va en un autobús sense que a la nena li doni temps a pujar. L'autobús s'atura bruscament i la mare cau. El que segueix a continuació es desenvolupa en una atmosfera impressionant. Mare i filla estan sense coneixement. La mare, que s'aixeca primer, durant un moment no reconeix la seva filla i la filla tampoc reconeix a la seva mare, a qui veu com un monstre. La mare crida a un metge perquè tingui cura a la seva filla que ha perdut el coneixement i aquesta es posa a donar voltes pel terra i, enmig d'una crisi, mata el doctor que acabava de diagnosticar una malaltia posttraumàtica. Amelia demana tornar a representar aquesta escena més a poc a poc, però, en el moment de la 'crisi' crida: 'tu no ets la meva mare, és ella' assenyalant un corró de goma escuma.

Aquesta sessió tan rica podria ser comentada llargament. En ocasió de l'anunci de la marxa de la psicomotricista, veiem aparèixer afectes en una forma que limita amb l'al·lucinació. Amelia reviu l'abandonament primari en el qual una mare absent equival a un monstre; la carència i la desesperació (el biberó buit); la brusquedat que la fa sentir-se impotent, sense domini sobre l'altre; la transformació brutal de la mare, la qual cosa fa pensar en el canvi brutal de l'adult que s'ocupava d'ella quan la seva mare la va confiar a una altra dona que podria transformar-se i arribar a ser violenta de forma imprevisible; la pèrdua de la representació de l'altre quan la mare i la filla deixen de reconèixer; la pèrdua del contracte narcisista pel mateix motiu, convertint-mare i filla en estranyes l'una per l'altra; el rebuig de la mare per la nena que ha trobat un substitut, el rodet de goma escuma (mousse) que evoca el nom de la psicomotricista, Maussier, però que, no obstant això, no passa de ser un objecte; l'atac al metge que, al mateix temps, té cura i abandona, vivint-se tot això no en soledat, sinó en relació amb la psicomotricista i podent dominar relativament en forma d'una repetició alentida.
Al final de la sessió Amelia diu que ha interpretat una escena 'en què té un malson' i li demana a la psicomotricista que li porti un biberó; es tranquil·litza i ordena l'habitació tranquil·lament, el que mostra com ha pogut representar el que sentia romanent a un nivell exclusivament intrapsíquico, sense veure desbordada.
En les següents sessions, [...] arriba el pare i contempla l'escena. Primera aparició d'una parella ... "
"En l'última sessió, Amelia posa en escena una mare (ella), a la seva filla (la psicomotricista) i els seus altres dos fills, nadons. Fa el paper d'una mare afectuosa amb tots els seus fills i li explica a la seva filla gran que, als onze o dotze anys, tindrà la regla.
Malgrat el final massa ràpid d'aquest tractament, Amelia va poder beneficiar-se d'aquest enquadrament per posar en escena els elements de la seva vida psíquica que abans mai no havia mostrat. Dos mesos més tard, progressa bé a l'escola, les seves notes estan per sobre de la mitjana de la classes. Ja no diu 'sóc incapaç', juga sola amb freqüència a la seva habitació i és molt menys hiperactiva”

Maurici Berger, El nen hiperactiu i amb trastorns d'atenció, pàg. 117-121

BIBLIOGRAFIA

Bleichmar, S., La subjetividad en riesgo, ed. Topía, Bs.As. 2005
Duchamp, M.C., “Eclipses del superyó”, Luces y sombras del superyó, Gradiva ed., Barcelona, 2006
Galende, E. “¿Hacia dónde marchamos?”, Psicoanàlisis i societat- Transformacions, Actas, iPsi, Barcelona, 2000
Green, A. (2000), El tiempo fragmentado. Ed. Amorrortu, Bs.As. 2001
Jiménez Pascual, A. “Reflexiones sobre algunos trastornos de conducta y de hiperactividad en la infancia”, Rev. Psicopatología y salud mental, 2003, 2.
Berger, M. (1999), El niño hiperactivo y con trastornos de atención, Síntesis editorial, Madrid, 2002
Pundik, J. El niño hiperactivo, déficit de atención y fracaso escolar, Ed. Filium, Madrid, 2006
Romano, E. Psicopatología infantil y psicoanálisis, Ed. Nueva Visión, Bs.As., 1997
Sammartino, M.E., “Jugar, repetir y elaborar”, Intercanvis-Papers de psicoanàlisi, nº11, nov. 2003

María Elena Sammartino
mesammartino@ya.com